Ловушка референсных значений. Почему анализы могут врать
По оценке ВОЗ, лабораторные исследования дают 60-80% диагностической информации о больном. Конечно, только по одному лабораторному анализу диагноз не ставят, его сопоставляют с клинической картиной, с данными других исследований и наблюдений. Врачи часто повторяют парадоксальную, на первый взгляд, фразу: «Мы лечим пациента, а не анализы». Дело в том, что «нормальные» значения анализов в бланке могут скрывать начинающуюся болезнь, а «отклонения» — могут оказаться признаком хорошего здоровья. Как возникает этот парадокс и откуда вообще берутся «нормы» в лабораторной диагностике разбиралась «МедТех Лаборатория».
Каждый из нас хотя бы раз в жизни испытывал легкую тревогу: вы открываете результаты анализов и видите цифры, которые выше или ниже нормальных значений. Первая реакция современного человека — открыть поисковик и начать примерять на себя самые страшные диагнозы. С другой стороны, увидев, что все цифры укладываются в рамки, мы облегченно выдыхаем: «Я абсолютно здоров!». Но нередко и тревога, и спокойствие оказываются заблуждением. Чтобы понять, как возникает этот парадокс, нужно заглянуть за кулисы лабораторной диагностики и разобраться, что такое «норма».
Иллюзия нормы
Начнем с главного: в современной медицине термина «норма» применительно к анализам практически не существует. Вместо него используется понятие «референсный интервал».
Как лаборатории вычисляют эти значения? Например, ученым нужно определить референсный интервал для уровня гемоглобина. Для этого они берут большую группу людей — например, несколько тысяч человек. Эти люди должны быть условно здоровы (у них нет острых заболеваний, они не принимают специфических лекарств) и подходить по возрасту и полу. У всех берут кровь и записывают результаты.
Далее в дело вступает статистика, а именно — Гауссово (или нормальное) распределение. Если построить график полученных результатов, он будет похож на колокол. В самом центре этого «колокола», на его вершине, окажется результат, который встречается у большинства людей. По краям (на склонах колокола) — результаты, которые встречаются редко.
А теперь — самое интересное. По международным правилам статистики, лаборатория «отсекает» по 2,5% результатов с каждого края графика. Оставшиеся 95% результатов в центре и становятся тем самым референсным интервалом, который печатают на вашем бланке.
Правило пяти процентов
Из того, как формируется референсный интервал, вытекает важнейшее следствие: 5% абсолютно здоровых людей изначально не попадают в эти рамки.
Их результаты были просто отброшены статистикой! У этих людей от природы показатели крови могут быть чуть выше или чуть ниже, чем у большинства, но для их организма это идеальное состояние, при котором все органы работают как часы.
Если вероятность того, что один ваш показатель выйдет за пределы референса, составляет 5% (или 1 к 20), то что будет, если вы сдадите комплексный анализ из 20 показателей? Есть большая вероятность, что хотя бы один из них будет за пределами «нормы». А если вы сдаете панель из 40 тестов (что не редкость при полном чек-апе), шансы найти «аномалию» у абсолютно здорового человека сильно возрастают.
Именно поэтому одиночный показатель, слегка выходящий за границы референса, при хорошем самочувствии чаще всего не значит ничего. Это просто математика.
Ужин, стресс и штанга
Лабораторные машины сейчас довольно точны. 70% всех ошибок и «странных» результатов возникают не в самой лаборатории, а на так называемом преаналитическом этапе — то есть с момента подготовки к анализу до момента, когда пробирка попала в анализатор.
Кровь постоянно меняет свой состав в зависимости от множества факторов:
1. Еда и напитки. Всем известно, что кровь на сахар сдают натощак. Но еда влияет не только на глюкозу. Обильный жирный ужин накануне может привести к хилезу — состоянию, когда в крови плавает так много микроскопических капель жира, что сыворотка мутнеет и становится похожей на молоко. В такой крови оптические приборы лаборатории просто не смогут разглядеть нужные показатели.
2. Время суток. Наши гормоны подчиняются циркадным ритмам (биологическим часам). Например, уровень кортизола (гормона стресса) достигает пика рано утром, а к вечеру падает в несколько раз. Если сдать кортизол вечером и сравнить с утренними «нормами», можно ошибочно диагностировать серьезную недостаточность надпочечников. Уровень железа также может колебаться в течение дня.
3. Физическая нагрузка. Интенсивная тренировка накануне сдачи крови может повысить уровень печеночных ферментов (АСТ и АЛТ) и креатинина, так как эти вещества выделяются при микротравмах мышц. Врач может заподозрить гепатит или проблемы с почками там, где был просто тяжелый день в спортзале.
4. Стресс. Даже банальный страх перед иголкой в процедурном кабинете заставляет организм выбросить в кровь адреналин. В результате селезенка сжимается и выбрасывает в кровоток дополнительные лейкоциты. Пациент получает бланк с повышенными лейкоцитами, пугается инфекции, хотя это была просто реакция на укол.
Трудности перевода
Частая ситуация: человек сдает анализ в клинике «А», получает пугающий результат, бежит пересдавать в клинику «Б», видит другие цифры и начинает обвинять первую лабораторию в некомпетентности.
Но правда в том, что разные лаборатории используют оборудование от разных производителей и разные химические реактивы. Методы подсчета могут отличаться на фундаментальном уровне. Например, один аппарат «ловит» молекулы гормона с помощью радиоактивных меток, а другой — с помощью светящихся ферментов.
Из-за этого у каждой лаборатории свои собственные референсные интервалы. Сравнивать результат 15 единиц из первой лаборатории с результатом 12 единиц из второй (особенно если у них разные единицы измерения) — это как сравнивать расстояние в километрах и милях, не зная формулы перевода. Если вы отслеживаете хроническое заболевание или эффект от лечения, сдавать анализы лучше в одной и той же лаборатории.
Ложная тревога
Ни один анализ в мире не обладает 100% точностью. В диагностике существуют два неприятных термина: ложноположительный результат (когда тест говорит, что болезнь есть, а человек здоров) и ложноотрицательный результат (когда тест говорит, что всё отлично, а человек болен).
Склонность теста к таким ошибкам зависит от его чувствительности и специфичности. Например, популярные онкомаркеры (белки, которые выделяют опухоли) имеют низкую специфичность. Онкомаркер СА-125 часто используют для поиска рака яичников. Однако его уровень может сильно подскочить из-за банальной менструации, кисты, эндометриоза или даже легкого воспаления придатков. Здоровая женщина, сдавшая этот анализ «на всякий случай», может получить результат выше нормы и пережить сильный стресс из-за ложноположительного результата. Именно поэтому врачи категорически против того, чтобы люди сами назначали себе онкомаркеры для профилактики.
Как читать письмо из лаборатории, чтобы не сойти с ума
Подводя итог, можно сформулировать несколько главных правил безопасности для любого пациента:
1. Не гуглите цифры. Поисковые системы не знают вашего пола, возраста, веса, сопутствующих заболеваний и фазы менструального цикла (для женщин). Они выдадут вам усредненный, а чаще всего — самый пугающий сценарий.
2. Оценивайте картину целиком. Отклонение одного показателя на доли процентов при идеальных остальных анализах — это почти всегда статистическая погрешность или индивидуальная особенность.
3. Храните архивы. Ваши старые результаты — это ваш золотой стандарт. Знать свою личную «норму» гораздо важнее, чем вписываться в общепринятые рамки.
4. Доверьте анализов расшифровку профессионалу. Врач оценивает, как эти цифры соотносятся с вашими жалобами, цветом вашей кожи, вашим давлением и образом жизни.
Друзья, а мы продолжаем следить за развитием медицины и за открытиями ученых, подписывайтесь! Телеграм-канал, Дзен, МАХ.